姓名
随访日期
随访方式
症状
其他症状
体征
- 收缩压(mmHg)
- 舒张压(mmHg)
- 本次体重(kg)
- 下次目标体重(kg)
- 身高(cm)
- 本次体质指数
- 下次目标体质指数
- 足背动脉搏动
- 其他体征
生活方式指导
- 日吸烟量(支)
- 目标日吸烟量(支)
- 日饮酒量(两)
- 目标日饮酒量(两)
- 运动频率(次/周)
- 运动量(分钟/次)
- 目标运动频次(次/周)
- 目标运动量(分钟/次)
- 主食(克/天)
- 目标主食(克/天)
- 心理调整
- 遵医行为
辅助检查
- 空腹血糖(mmol/l)
- 糖化血红蛋白(%)
- 检查日期
- 其他检查
服药依从性
药物不良反应
低血糖反应
此次随访分类
用药情况
- “药物1名称”
- X 每次YZ
- “药物2名称”
- X 每次YZ
- “药物3名称”
- X 每次YZ
- 胰岛素种类:
- 胰岛素用法:
- 胰岛素用量:
转诊原因
转诊机构和科室
评价与建议
下次随访日期
机构名称