家庭医生签约服务协议书

为充分发挥基层卫生服务网作用, 促进基层医疗卫生服务向健康管理转变,逐步构建科学合理就医新秩序,增强群众对基本卫生服务的获得感,本着平等、自愿、就近的原则,经双方协商, 现乙方自愿向甲方申请开展家庭医生签约服务并签订本协议。

一、服务期限:壹年,自日起至日止。期满后如需解约,乙方需告知甲方,双方签字确认,不提出解约视为自动续约,续约期限为1年。

二、服务内容:以公共卫生服务、基本医疗服务、个性化健康管理服务为主,落实“预约门诊、预约会诊、预约挂号”务 建立绿色转诊通道,优先为签约家庭患者提供服务。

三、服务费用收费标准及支付方式:根据签约服务人数按年收取签约服务费,由医保基金、基本公共卫生服务经費和签约居民付费等分担。

家庭医生为签约居民提供的基本医疗保险服务,由基本医疗保险通过医保定点服务机构按规定支付; 为签约居民家庭提供的基本公共卫生服务, 由国家基本公共卫生服务项目专项经费支付; 为签约居民家庭提供的个性化健康管理服务, 按服务包的项目和价格标准,由签约居民个人支付。

四、甲乙双方的职责、权利和义务

(-)甲方职责和义务

1.利用区-乡(镇、街) -村居三级服务网络为乙方开展服务宣传,设立签约服务宣传专栏,发放相关宣传资料,公示签约服务政策、流程、内容、团队等。

2.在协议签订时, 应充分告知乙方约定的服务内容、 服务方式、服务标准、期限和权利义务、医疗风险等信息,送达签约服务联系卡 。

3.在签约年度内向乙方提供约定的服务内容。

4.严格按照«国家基本公共卫生服务规范»、基本医疗服务规范等医疗卫生服务规范提供服务。

5.开展上门医疗服务时,要充分告知乙方医疗风险,并征得乙方同意后, 方可提供上门医疗服务。

6.负责家庭医生团队监督管理和绩效考核。

7.在签订服务协议时向有个性化付费项目的乙方收取签约服务费,并开具规定的收费票据。

8.按照国家有关法律规定,保护乙方个人和家庭成员隐私。

(二)乙方权利和义务

1.自愿申请甲方提供家庭医生签约服务。

2.年度内只能与一名家庭医生签订服务协议, 并对协议签订时提供的证件、资料的合法性和真实性负责。

3.接受甲方签约服务宣传, 并将健康状况、 变化情况以及与健康相关的信息、 资料及时、 准确告知甲方。

4.在签约年度内获得约定的服务内容。

5.积极参与、配合甲方开展基本医疗、公共卫生和个性化健康管理等服务以及与疾病防治相关的各种活动。

6.如出现使康问题应及时告知甲方,如需签约家庭医生上门服务,应提前24小时预约,并同意承担上门服务过程中的医疗风险。

7.有个性化付费項目的, 在签订服务协议时向甲方支付服务费。

8.在其他医疗机构接受的医疗服务由其他医疗机构负责 。

9.家庭成员新增或减少,住址、联系方式变动,外出务工等应及时告知甲方, 以便甲方开展相关工作。

l0.乙方作为患者应该履行的其他义务。

五、 本协议是甲乙双方的真实意愿表示, 对双方具有法律约束力。如有违约,违约方应承担相应的法律责任。

六、 如甲乙双方在履行本协议过程中发生纠纷, 双方应通过友好协商予以解决或由当地医疗纠纷调解委员会调解 。 协商不成或一方不愿协商, 双方均可向有管轄权的法院提起诉讼。

七、 本协议自签订之日起生效。

八、本协议一式两份.甲、乙双方各执一份。

九、本协议为试行版本,如与国家相关法律法规有抵触,以国家法律法规为准。

同意