占位名:

病人性别:

住院天数:

入院日期:

预交金额:

住院号

病人科室:

占位号:

出院日期:

剩余金额:

  费用明细

以下清单仅供参考,实际费用以出院结算为准

  • 费用名称 数量 单价(元) 费用金额(元)
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